ADHD er en hjerneorganisk lidelse. Hjernens signalstoffer og spesielt dopamin spiller en viktig rolle ved ADHD. I tillegg til medisiner, kan enkelte matvarer og fettsyrer være viktige i behandlingen.

Forfatter: Siv Kvernmo

Forstyrrelse av oppmerksomhet og aktivitet, bedre kjent som ADHD, er den hyppigste psykiatriske lidelsen blant barn og ungdom. Mens man tidligere har trodd at det var legen Georg Stills som var den første som beskrev pasienter med ADHD-lignende symptomer i 1902, har nyere forskning vist at den tyske legen Adam Weikard allerede i 1775 omtalte oppmerksomhetsforstyrrelse i sin medisinske lærebok. Flere undersøkelser fra ulike land viser at omtrent 5 % av barnebefolkningen har denne lidelsen, og antall barn og unge som blir henvist til barne- og ungdomspsykiatrien for utredning og behandling med sentralstimulerende medisiner har økt sterkt de siste tiårene. I media har debattene gått varmt for seg om fagfolk overdiagnostiserer friske barn, og sykeliggjør disse, som et resultat av skolenes krav til rolige og oppmerksomme elever. Ulike fag- og lekfolk har stått frem og stilt spørsmål ved eksistensen av diagnosen, og ikke minst hva som forårsaker hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker hos barn. Behandling av ADHD har vært viet mye spalteplass i mediene, og diskusjonen har vært preget av syn både for og imot medikamentell behandling med sentralstimulerende medisiner. De siste årene har det vært en stigende interesse for kostholdets betydning for ADHD.

Sju av ti barn og ungdom med ADHD har en eller flere tilleggslidelser. Dette kan være en utfordring for barnet og foreldrene, men også behandlingsapparatet. Det kan komplisere bildet, og føre til en sen diagnose eller feildiagnostisering. De tilstander som vanligst opptrer samtidig med ADHD er atferdsproblemer, angst og depresjon.

Mange barn kan reagere med hyperaktivitet og konsentrasjonsvansker på vanskelige livshendelser som skilsmisse, mobbing, familiekonflikter, overgrep osv., uten at de nødvendigvis har ADHD. Barn med ADHD har også en overhyppighet av en eller flere former for lærevansker og sliter mer med disse vanskene enn barn som kun har lærevansker. ADHD er også knyttet til risikoatferd senere i livet som rusmisbruk, frafall fra skole og arbeidsliv og økt kriminalitet. Disse forhold har aktualisert behovet for effektive tiltak som både kan forebygge og behandle.

 

 

Hva er ADHD? Illustrasjonsfoto: Colourbox ADHD er en forkortelse for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (forstyrrelse av oppmerksomhet og hyperaktivitet). Kjernesymptomene er hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsproblemer. Hyperaktivitet kjennetegnes ved høyt motorisk tempo, vansker med å sitte stille og snakkesalighet. Rastløshet og indre uro kan være mer uttalt hos ungdom og voksne med ADHD enn hos barn. Impulsiviteten kan uttrykke seg som utålmodighet, å handle uten å tenke seg om, avbryte andre eller andre uforutsigbare handlinger. Oppmerksomhetsproblemene dreier seg ofte om oppgaver som krever langvarig oppmerksomhet. Vanskene kan være å komme i gang med  arbeidsoppgaver og/eller gjennomføre disse, glemsomhet, å overse detaljer, slurvefeil osv. Å være motivert for en oppgave og belønning er viktig for om barnet klarer å holde oppmerksomheten eller ikke. I aktiviteter som gir umiddelbar respons og som barnet opplever som motiverende, som dataspill, kan barnet holde fokus over lang tid. Symptomene er til stede fra førskole eller skolealder og opptrer i flere sammenhenger, som på skolen, hjemme og/eller i fritiden. • Symptomene starter tidlig i barndommen og 70–75 % av barna vil ha symptomer som strekker seg inn i ungdommen og voksenlivet. • Dobbelt så mange gutter som jenter har symptomer på ADHD. En forklaring kan være at ADHD kan uttrykke seg forskjellig hos jenter og gutter. Gutter har mer synlige tegn som hyperaktivitet, mens jenter oftere viser oppmerksomhetsproblemer.

 

Årsaker til ADHD

Ingen enkeltfaktor er årsak til ADHD, og både arvelige og ikke-arvelige faktorer spiller en rolle. Samtidig er det et stort overlapp med andre utviklingsforstyrrelser som for eksempel autisme, språkforstyrrelser og lærevansker. Vi vet at ADHD til en viss grad er en arvelig tilstand, men man har ikke lyktes i å finne ett spesifikt gen eller kromosom som forårsaker ADHD. Mest sannsynlig er det flere gener som er aktuelle. Som ved de fleste psykiske lidelser, er det tale om et samspill mellom gener og miljø. Mye taler for at barn og unge med ADHD utgjør en svært sammensatt gruppe, både med hensyn til hva som forårsaker problemene deres, og hvordan disse kommer til uttrykk. Det er påvist en sammenheng mellom ADHD og faktorer som lav fødselsvekt, mors bruk av alkohol og tobakk i svangerskapet, psykososiale belastninger som stress og konflikter i familien, psykisk sykdom hos foreldre og vansker i forholdet barnforeldre, miljøgifter som PCB og bly, hodeskader og hjernebetennelser. Et viktig poeng er at diagnosen ikke bare kan settes på grunnlag av symptomer på hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker. Problemene må være av en slik karakter at de fører til en betydelig negativ påvirkning eller reduksjon av barnets funksjon i dagliglivet, for eksempel i skolesammenheng og i forhold til venner.

 

ADHD og dopamin

ADHD kan forstås som en nevropsykiatrisk lidelse, ettersom hjernens funksjon er helt sentral i forståelsen av lidelsen. De områdene av hjernen som regulerer oppmerksomhet, planlegging og kontroll over muskelapparatet synes å være mindre aktive blant barn med ADHD. I tillegg til serotonin, er dopamin et viktig signalstoff når det gjelder ADHD. Det ser ut til at barn og voksne med ADHD har for lave mengder av stoffet dopamin i hjernen. Hjernen bruker dopaminet til å regulere overføringen av signaler fra én nervecelle til den neste, i områder av hjernen som kontrollerer bevegelser, regulerer oppmerksomhet og motivasjon. Enkelte barn og voksne kan ha svært lave verdier av enzymet som lager dopamin (dopa decarboxylase), mens andre igjen synes å ha for mange stoffer som fjerner dopamin straks det er laget. Vi kan derfor snakke om at hos mennesker med ADHD eksisterer det en kjemisk ubalanse i hjernen. Den kan skape problemer både med aktivitet og oppmerksomhet. Dette stemmer godt sett i sammenheng med at de sentralstimulerende medikamentene som brukes i behandlingen av ADHD virker ved å øke tilstedeværelsen av dopamin i synapsene.

 

Fettsyrenes rolle ved ADHD

Det er velkjent at mangel på viktige næringsstoffer kan føre til dårligere kognitiv utvikling hos barn. Denne kunnskapen har reist spørsmål om ADHD kan være knyttet til mangel på visse næringsstoffer, enten på grunn av mindre inntak enn hos andre barn, eller på grunn av en annerledes omsetning av stoffene. De såkalte essensielle fettsyrene er livsnødvendige i oppbygningen og opprettholdelse av kroppens funksjon, og må tilføres gjennom kosten fordi vi ikke kan lage disse selv.

Det finnes to familier av essensielle fettsyrer: de flerumettede n-3 og n-6 eller omega-3 og omega-6. Omega-3 finnesprimært i fiskeolje, og påvirker signalstoffene i hjernen som har sammenheng med ADHD-symptomer. Omega-6 i finnes i vegetabilske oljer, nøtter, frø, grønnsaker, korn, meieriprodukter og kjøtt, og er viktig først og fremst for huden. Reinkjøtt er rikt på både omega-3 og omega-6.

Observasjonsstudier viser at barn og voksne med ADHD har lavere nivåer av både omega-3 i form av ALA og DHA og omega-6 i form av AA. Det er også påvist at lave omega-3 verdier i blodet har en sammenheng med atferdsforstyrrelser og lærevansker. Mange av barna med ADHD har også generelle symptomer på mangel av de essensielle fettsyrene. Hvorvidt denne fettsyremangelen skyldes lavt inntak, svikt i opptaket eller endret metabolisme av fettsyrene, vet vi ikke.

 

Behandling

En god ADHD-behandling har som mål å redusere kjernesymptomene, gi bedre funksjon i hverdagen, og begrense eventuelle tilleggslidelser. Behandlingen for ADHD kan bestå av både ikkemedikamentelle og medikamentelle tiltak. De ikke-medikamentelle tiltakene kan omfatte informasjon til og opplæring av foreldre, barn og lærere for å fremme mestring av tilstanden. Nevrofeedback er en ganske ny behandlingsform for ADHD. Den har til hensikt å trene opp barnets oppmerksomhet og arbeidsminne, og har vist positivt resultat på oppmerksomhetsvansker.

Den medikamentelle behandlingen med sentralstimulerende midler har vært i bruk siden 1950-tallet med stoffene methylphenidat (Ritalin®) og deksamfetamin (Deksamin®). Disse stoffene øker tilstedeværelsen av dopamin i synapsen mellom hjerneceller ved å hemme opptaket av dopamin, slik at det blir mer virksomt dopamin tilgjengelig. Omtrent 70–80 % av unge med ADHD responderer på medikamentell behandling, men effekten på lang sikt har vært skuffende blant annet fordi mange slutter med medisiner i ungdomsårene.

 

ADHD og kosthold

Flere plages med bivirkninger av medikamentene, og mange foreldre ønsker ikke medikamentell behandling av sine barn. Samtidig har effekten av bare ikke-medikamentell behandling vist liten direkte effekt på kjernesymptomene ved ADHD. Spørsmålet om alternativ behandling har vært reist siden 1970-tallet. Fokus var i begynnelsen på tilsetningsstoffer, spesielt på fargestoffer, sukker og allergifremkallende matvarer. De siste tiårene har fokuset dreid mer mot eliminasjonsdiettene («few foods»- dietter) og fettsyrer.

Det finnes to tilnærminger til å studere kostens betydning for ADHD. Den ene dreier seg om å se på kostelementer som kan forverre eller utløse symptomer på ADHD, den andre hva som kan redusere symptomer. Amerikanske og australske forskere publiserte i 2011 og 2012 oversiktsartikler av studier som har undersøkt effekten av kostelementer som kan påvirke symptombildet ved ADHD. Disse omfattet både de såkalte eliminasjonsdiettene, tilsetningsstoffer og tilskudd av fettsyrer (omega-3 og omega-6). Senere har blant annet en dansk arbeidsgruppe laget en omfattende rapport om kostens betydning i behandlingen av barn med ADHD. Både denne arbeidsgruppen og de amerikanske og australske forskerne har i store trekk konkludert likt. Vi skal oppsummere forskernes konklusjoner nedenfor.

 

Eliminasjonsdietter

Eliminasjonsdietter er restriktive dietter som ikke inneholder de vanligste allergener slik som kumelk, ost, hvete, egg, sjokolade, nøtter og sitrusfrukter. Diettene benyttes for å identifisere barn med ADHD og atferd som påvirkes av faktorer i kosten. Ved enten å eliminere eller tilføre en og en matvare kan man studere hvorvidt det gir en bedring eller en forverring av ADHD-symptomene. De sju eliminasjonsstudiene som er gjort på barn med ADHD, viste alle en tydelig effekt på ADHD-symptomer hos noen av barna som ble satt på denne type diett. I de tre studiene hvor en reintroduksjon av kostelementer ble gjennomført, viste resultatene at effekten av eliminasjonsdiettene var reell. Imidlertid må det nevnes at ingen av studiene så på effekten over lengre tid, eller på ernæringsmessige konsekvenser av å stå på en restriktiv diett. Dette er en krevende metode både for foreldre og barn. Barnets opplevelse av å stå på diett ble ikke undersøkt, og heller ikke om dette tiltaket fjernet fokus fra andretiltak som kunne hjelpe barnet i forhold til skole, hjem og jevnaldrende.

 

Ungdom og helse – et forskningsprosjekt om helse og livsstil blant ungdom i Nord-Norge I en studie av ca. 4800 10. klassinger i Nord-Norge i 2003–2005 ble elevene spurt om inntak av blant annet fisk og trankapsler. Dette ble sammenholdt med symptomer på hyperaktivitet og oppmerksomhetsproblemer. Resultatene viste at ungdom som spiste fisk inntil 4 ganger i uken statistisk sett hadde mindre plager enn ungdom som spiste fisk sjelden eller aldri. Dette gjaldt i særlig grad for jenter. Et overraskende funn var at inntak av omega-3 i form av trantilskudd ikke ga mindre plager. Grunnen til dette kan være at omega-3 i fisk i mindre grad er behandlet og stresset til oksidasjon enn omega-3 som vi finner i kapsler og tilskudd. Det kan også være at hyppige fiskemåltider forekommer oftere i familier med stabil struktur.

 

Sukker og tilsetningsstoffer

Foreldre til barn med ADHD rapporterer ofte om en forverring av symptomer ved inntak av søtsaker eller brus med kunstige søtningsstoffer. Majoriteten av de kontrollerte studiene kan ikke bekrefte denne teorien. Oversiktsstudier gjort på området viser at sukker ikke påvirker atferd eller kognitiv funksjon hos barn med ADHD, mens det i noen av ADHD-undergruppene synes å være en sammenheng mellom det totale daglige sukkerinntaket og aggresjon. Resultatene fra studiene på tilsetningsstoffene viser et sammensatt bilde. I nyere studier hvor man eliminerer fargestoffer og salicylater i matvarer er det funnet færre symptomer på ADHD. En fersk europeisk oversiktsstudie som har undersøkt flere ikke-medikamentelle behandlinger for ADHD, viser imidlertid at fargestoffer kan ha en betydning hos noen barn med ADHD.

 

Essensielle fettsyrer

Essensielle fettsyrer er nødvendige for å opprettholde kroppens funksjoner, og er viktige for dopaminet. Det er forsket mest på tilskudd av de essensielle fettsyrene omega-3 og i mindre grad omega-6. Det er forsøkt mange sammensetninger med ulike konsentrasjoner av forskjellige omega-3- og omega-6 fettsyrer. De 15 aktuelle studiene har gitt sprikende resultater. Omega-6 synes ikke å ha noen effekt på ADHDsymptomer. En gjennomgang av forskning utført av en internasjonal ernæringskomité (ESPGHAN Committee on Nutrition) viste at i fem av åtte studier var det en betydelig bedring av ADHD-symptomer etter tilskudd med omega-3 (i to av disse undersøkelsene ble det også gitt tilskudd av omega-6), mens de resterende tre ikke viste noen sikker bedring. En begrensning ved de eksisterende studiene er at det som oftest er benyttet lave doser og kort utprøvingstid.

I en ny europeisk oversiktsartikkel presenterte man både forskning om kostens betydning og andre ikkemedikamentelle behandlingers effekt på kjernesymptomene ved ADHD. Disse omfattet eliminasjonsdietter, tilsetningsstoffer, fettsyretilførsel, atferdsterapi og kognitiv trening. Bare studier hvor deltakerne var plukket ut tilfeldig, og som hadde en kontrollgruppe, ble inkludert. I de studier hvor den som undersøkte barnets symptomer ikke visste hvilken behandling barnet hadde fått, fant man at eliminasjon av fargestoffer og tilførsel av frie fettsyrer reduserte kjernesymptomene ved ADHD – selv om effekten betegnes som liten. Når det gjelder funnene for fargestoffer, gjelder denne bare for enkelte undergrupper av barn med ADHD, og resultatet kan derfor ikke generaliseres til alle barn og unge med ADHD.

Hva kan en så dra ut av det vi i dag vet om ADHD, kost og dopamin? ADHD er en hjerneorganisk lidelse. Dopaminets rolle ved ADHD er udiskutabel, selv om en i dag ikke kjenner til alle detaljene rundt sammenhengen. Til tross for at vi i dag har medikamentell behandling som har god effekt hos de fleste barn og unge med ADHD, er det likevel behov for å utforske alternative behandlingsformer. Kostelementer som vi vet har en sammenheng med hjernens utvikling og funksjon er av særlig interesse. Med utgangspunkt i dagens kunnskap er det derfor grunn til å undersøke nøyere fiskeoljenes rolle så vel som eliminasjonsdietter for å se om disse skal ha en plass i behandlingen av barn og unge med ADHD i fremtiden.

 

ADHD, hjernestrukturer og dopamin Ved ADHD er flere områder i hjernen involvert, som frontallappen, basalgangliene, thalamus, det limbiske system, hjernestammen og lillehjernen. Dopamin er sentral for frontallappens funksjoner som oppmerksomhet, motivasjon og sentrale deler av læringsprosessen. Dopaminets påvirkning er viktig for reguleringen av våkenhet, motivasjon og stemningsleie. Dysfunksjon i det dopaminerge systemet kan forklare atferds- og lærevansker samt kognitive problemer hos personer med ADHD.

 

Litteratur:

• Andersen, L.B.B., M.J.H. Rytter, T. Housmann, N. Bilenberg, A. Hvolby, L. Lauritzen, C. Mølgaard og K.F. Michaelsen: Kostens betydning i behandlingen av ADHD hos barn. Institutt for ernæring. København universitet, 2012.

• Bloch, M.H. og A. Qawasmi: Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 50 (10): 991-1000, 2011.

• Gillies, D., J.K.H. Sinn, S.S. Lad, M.J. Leach og M.J. Ross: Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 10 (7), 2012.

• Millichap, J.G. og M.M. Yee: The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 129 (2): 330-337, 2012.

• Nigg, J.T., K. Lewis, T. Edinge og M. Falk:Meta- analysis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms, Restriction Diet, and Synthetic Food Color Additives. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 51 (1): 86–97, 2012.

• Sonuga-Barke, E.J., D. Brandeis, S. Cortese, D. Daley, M. Ferrin, M. Holtmann, J. Stevenson, M. Danckaerts, S. van der Oord, M. Döpfner, R.W. Dittmann, E. Simonoff, A. Zuddas, T. Banaschewski, J. Buitelaar, D. Coghill, C. Hollis, E. Konofal, M. Lecendreux, I.C. Wong og J. Sergeant: European ADHD Guidelines Group. Nonpharmacological Interventions for ADHD: Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials of Dietary and Psychological Treatments. American Journal of Psychiatry 170(3): 275–89, 2013.

 

Forfatteren:

Siv Kvernmo er professor i barne- og ungdomspsykiatri ved Det helsevitenskapelige fakultet ved UiT Norges arktiske universitet og overlege ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge.

Hun er leder for flere forskningsprosjekt som blant annet BUPNord (helsetjenesteforskning i barne- og ungdomspsykiatrien i Nord- Norge), UNGT (en langsgående registerstudie av nordnorsk ungdom i forhold til psykisk og fysisk helse, skolefrafall, arbeidslivsmarginalisering og bruk av psykisk helsevern) og prosjektet ADHD og ernæring.

E-post: siv.kvernmo@unn.no